O mercado da saúde e o roubo de cérebros

Dominique Frommel - (01/04/2002)

Está em curso uma sangria de profissionais de saúde que se formam nos países pobres e são recrutados para o trabalho em países desenvolvidos

O governo britânico, ao constatar que o bom funcionamento do sistema de atendimentos necessitará, até 2004, de 8 mil a 10 mil profissionais de saúde suplementares, lança uma campanha de recrutamento de médicos estrangeiros em dezembro de 2001. Em janeiro de 2001, a África do Sul, que já havia contratado 350 médicos cubanos ⁱ para compensar o êxodo dos diplomados nativos, pede ao Canadá que não busque resolver sua carência de médicos generalistas na zona rural com profissionais sul-africanos. Em outubro de 2000, a Irlanda recrutou 55 médicos anestesistas na Índia e no Paquistão. Até a Suécia, nação exemplar em serviços sociais, recentemente se pôs a caçar em terras estrangeiras, recrutando 70 médicos poloneses. Nos Estados Unidos, 23% da população médica obteve seu diploma fora do país; no Reino Unido, quase 20% de médicos atuantes são asiáticos.

Na França, aproximadamente 8 mil médicos possuem diploma estrangeiro, 4.400 o obtiveram fora da Europa. Eles são uma grande parte dos plantonistas de pediatria, obstetrícia e radiologia nos hospitais públicos, têm status e remuneração diferentes de seus colegas franceses.

Os países árabes do Golfo têm pouco mais de 20 mil médicos vindos, na maioria, do subcontinente indiano. No entanto as migrações do Sul para o Sul são, em geral, temporáriasⁱⁱ.

Emigração em massa

As projeções para 2010, feitas nos Estados Unidos, na França e na Grã-Bretanha apontam para um déficit de muitas dezenas de milhares de diplomados

As conseqüências dessas sangrias são consideráveis. No Zimbábue, apenas 360, dentre os 2 mil médicos formados no país ao longo da década de 90 praticaram a medicina no ano 2000; a metade dos médicos formadas na Etiópia, Gana e na Zâmbia emigraram. Entretanto, muitos são aqueles que não exercem mais a profissão no país para o qual vão. As estatísticas disponíveis não permitem esboçar um quadro fiel desses movimentos ⁱⁱⁱ, pois agrupam imigrantes voluntários e refugiados, às vezes nacionais, nascidos no exterior.

A carência de recursos humanos em enfermagem é maior ainda. Em 2000, mais de 8 mil enfermeiras e parteiras de fora da União Européia foram contratadas pelo Ministério da Saúde do Reino Unido, somando-se às outras 30 mil colegas estrangeiras já empregadas nos hospitais públicos e privadas. As projeções para 2010, feitas nos Estados Unidos, na França e na Grã-Bretanha apontam para um déficit de muitas dezenas de milhares de diplomados.

Em todas as épocas a ciência desenvolveu-se graças à circulação de seres humanos e de idéias; a medicina não é exceção. Antigamente, os médicos iam estudar nas escolas de prestígio de Alexandria, Córdoba, Bolonha ou Montpellier. Mais tarde, viajaram de navio acompanhando exploradores. A partir da revolução de Pasteur, eles percorreram o globo de Norte a Sul e fundaram a medicina tropical.

Causas da evasão

Existe um sentimento que os países do Norte oferecem aos profissionais qualificados um modo de vida e um desenvolvimento da carreira correspondente a seu saber

Hoje, os médicos que trabalham nas missões de obediência cristã são raros e os especialistas ocidentais, que vão para outras tarefas, não os substituem. Depois das independências, o fluxo migratório dos profissionais da saúde inverteu-se em razão, por um lado, da demanda dos países industrializados e, por outro, do corte de orçamentos da saúde impostos, nos anos 80, pelos negociadores dos fundos internacionais por meio de planos de ajuste estrutural.

A emigração não foi causada apenas pela pobreza, pelos imperativos de sobrevivência ou, até, da evolução dos comportamentos. Ela resulta, antes de tudo, do sentimento que os países do Norte oferecem aos profissionais qualificados um modo de vida e um desenvolvimento da carreira correspondente a seu saber. A instabilidade da cena política, as prevenções étnicas, as insatisfações profissionais (o peso da burocracia, remuneração desatualizada, apadrinhamento, isolamento), a distância entre o aprendido e o que se pode realizar, e a vida familiar representam muita vezes fatores mais decisivos que a atração por vantagens materiais ^iv.

Apartheid sanitário

A livre circulação de médicos, enfermeiros, enfermeiras e técnicos da saúde conduziu a um verdadeiro apartheid sanitário nos países do Sul

Na realidade, as razões pelas quais um profissional da saúde perde o gosto de exercer uma profissão na área, em seu próprio país, são mais complexas. Um delas, freqüentemente ocultada e que afeta tanto o Norte quanto o Sul, reside na crise persistente do pensamento médico. Conscientemente ou não, o médico situa-se ainda nos tempos da “medicina triunfante”, curativa e necessariamente eficaz. Esta visão, que quase sempre determinou sua escolha profissional, torna-se quimera, engendra frustração e cólera quando os meios materiais falham. Não diagnosticar com auxílio de alguns exames laboratoriais, não poder receitar o medicamento apropriado, não poder seguir as regras indispensáveis de higiene é o destino de uma grande parte dos profissionais de saúde que trabalham nos países em vias de desenvolvimento. Aqueles que podem tentar a emigração confrontam-se com o dilema de permanecer fiel ao país ou à sua função de curar.

Os objetivos prescritos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) aos países do Sul – de dispor, no ano 2000, de um médico para 5 mil habitantes e uma enfermeira diplomada ou um ou enfermeiro diplomado para mil habitantes, melhorar o acesso aos tratamentos dispensados por profissionais qualificados, especialmente na zona rural – foram por terra devido a leis do mercado, ao irrealismo dos negociadores dos Fundos Internacionais e à incúria das autoridades dos países concernentes. Em todo o globo existe um médico para 4 mil habitantes; nos países ocidentais, um para 500; na Índia, um para 2.500 e nos 25 países mais pobres, um para 25 mil. A livre circulação de médicos, enfermeiros, enfermeiras e técnicos da saúde conduziu a um verdadeiro apartheid sanitário nos países do Sul.

Organismos internacionais omissos

Os organismos internacionais encarregados de definir as grandes linhas das políticas de saúde e lutar contra as desigualdades sociais demonstram um mutismo único

Diante de tais disparidades, os organismos internacionais encarregados de definir as grandes linhas das políticas de saúde e lutar contra as desigualdades sociais demonstram um mutismo único. Desde 1979, nem a OMS, nem o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) publicaram análises que tratassem dos efeitos dessas transferências de competência sobre a saúde de populações tão carentes ^v. Curiosamente, o Banco Mundial – tão prolífico em estudos que celebram os benefícios da abertura dos mercados – não apresentou a avaliação dos fluxos financeiros gerados nas trocas de capital humano. Ele “esquece” a resolução a 2417 das Nações Unidas “sobre o êxodo de quadros e profissionais técnicos qualificados dos países em vias de desenvolvimento”, que prescreve a “interdição” dos profissionais especializados ^vi. É verdade que os serviços de saúde não contribuem diretamente para o produto nacional bruto...

As diretrizes “Construir uma OMS para o século 21”, adotadas a partir de 1995, concentram-se nos meios necessários para uma política de saúde global, mas criam o impasse sobre o controle da circulação das competências sanitárias ^vii. Além disso, o êxodo dos profissionais da cura não é levado em conta pela OMS no cálculo dos índices de perda de vida com boa saúde, que associa sua incidência à população das mortes prematuras e dos incapazes. Também não é considerado pelo PNUD no estabelecimento do índice de desenvolvimento humano de cada país. O sofrimento das populações excluídas dos sistemas de tratamento não pode ser avaliado de maneira numérica. A causa principal da estagnação da redução de mortes maternas e infantis é, contudo, bem visível.

Um novo “pacto de saúde”

Uma saúde melhor é determinante para o aquecimento da economia e o progresso social nos países de baixa renda

No contexto crítico da mundialização, o diretor geral da OMS nomeou a comissão “Macroeconomia e saúde” para propor um plano de inovação dos investimentos ^viii. O relatório da comissão recusa o argumento habitual segundo o qual a saúde melhora inevitavelmente com o crescimento econômico. Eles enfatizam o contrário: uma saúde melhor é determinante para o aquecimento da economia e o progresso social nos países de baixa renda. Suas proposições de um novo “pacto de saúde” redefinidor das relações entre os países doadores e os países beneficiários permanecem, ainda, estranhamente evasivas a respeito dos profissionais da saúde necessários à realização dessa proposta. Afinal, para responder aos objetivos fixados, o fundo mundial de luta contra a Aids, o impaludismo e a tuberculose deverá manter ou constituir quadros médico-sociais capazes de gerenciar com eficácia as ações preconizadas, especialmente o acompanhamento dos pacientes tratados com medicamentos anti retrovirais.

A estimativa dos custos de formação de profissionais é mal feita e varia significativamente de uma região do mundo para outra. Além disso, a avaliação dos impactos sobre os sistemas de saúde e sobre o desenvolvimento é de cálculo difícil. No entanto, se avaliarmos que a formação de um médico não-especialista em um país do Sul custe, aproximadamente, 60 mil dólares, e a dos profissionais paramédicos fique em torno de 12 mil dólares por candidato, é possível estimar que os países em desenvolvimento “subvencionam” a América do Norte, a Europa Ocidental e Ásia Austral em 500 milhões de dólares ^ix. E a Organização Mundial do Comércio (OMC), que defende com tenacidade as prerrogativas das multinacionais farmacêuticas, tem uma viseira que a impede de ver a importância dos profissionais de saúde como prescritores e divulgadores de bens comerciais. A OMC confiará em revendedores existentes no mercado para fazer crescer a venda de remédios ^x?

Pensando soluções

É preciso estabelecer formas de revalorização cultural e social da função do profissional da saúde nos países pobres

É possível remediar, gratuitamente, a apropriação de cientistas originários dos países de baixa renda pelos países ricos, num momento em que até as migrações científicas internacionais têm aumentado ^xi? Muitas soluções podem ser pensadas.

A primeira, já antiga, foi retomada recentemente . Consiste na compensação dada pelos países que acolhem o profissional aos países que garantiram sua formação. Todavia, essa proposta é aplicada aleatoriamente na ausência de uma legislação internacional que a transforme em obrigação. Os países de origem podem também tornar a emigração mais difícil, ou retardá-la, ao instaurar serviços obrigatórios antes da obtenção do diploma, e os países de acolhimento podem fazer o mesmo ao se mostrarem mais exigentes sobre as qualificações profissionais. Contudo, proibir a emigração não previne a degradação dos tratamentos, e decisões estatais não afetam em nada a realidade migratória.

A segunda solução reveste-se de um alcance maior: ela incide sobre a revalorização cultural e social da função do profissional da saúde. Na realidade, a profissão médica tem dificuldades para responder efetivamente às necessidades das populações do Sul porque sua formação segue o modelo universalista de uma medicina curativa e científica que, há pouco tempo, considerava o ensino de saúde pública marginal. A conseqüência é que, para dotar os profissionais de ferramentas intelectuais e práticas que lhes permitam identificar-se com o desenvolvimento de seus países, uma ruptura quase ideológica com os programas de estudos legados pelo Ocidente revela-se necessária ^xii.

Ruptura necessária

As autoridades e os profissionais da saúde deveriam prestar conta de suas ações à sociedade e não apenas aos negociadores dos fundos internacionais

Uma reforma dessa espécie prioriza a preservação da saúde sobre o tratamento da doença, reivindica uma atenção dirigida mais à comunidade do que ao indivíduo, prescreve um trabalho de equipe, multidisciplinar, para conciliar as atividades preventivas e curativas. Enfim, ela exige que o hospital – que beneficia uma minoria – não seja mais considerado o único lugar de tratamento médico de qualidade. Essa mudança obriga as autoridades e os profissionais da saúde a prestar conta de suas ações à sociedade e não apenas aos negociadores dos fundos internacionais.

Contudo, a passagem de uma medicina universalista para uma medicina aculturada, plena de particularismos regionais e de valorização dos recursos dos países do Sul, corre o risco de consagrar a existência de uma medicina dos ricos e de uma medicina dos pobres. Além disso, mesmo se a emigração torna-se mais problemática devido à não equivalência das qualificações profissionais, esta fórmula reduziria o êxodo dos sujeitos mais brilhantes, como os diplomados pelo All India Institute of Medical Sciences, entre os quais 75% prossegue os estudos do terceiro ciclo no Ocidente ^xiii? E os médicos que permanecessem no país não correriam o risco de não serem mais considerados como iguais por seus colegas ocidentais e de ver seus trabalhos científicos ignorados pela comunidade internacional?

Redes interativas

Ao restabelecer os laços com sua comunidade nacional, os que estão fora de seus países de origem estão contribuído da mesma forma para o seu desenvolvimento

Como os países do Sul não formam um conjunto homogêneo, as estratégias e modalidades de cooperação deverão levar em conta a diversidade de suas realidades e desafios em curto e longo prazo. Dessa maneira, alguns países (Cuba, Egito, Espanha, Itália, Israel, as Filipinas) formam mais médicos do que podem empregar. Outros, como Estados Unidos, Canadá e Reino Unido, formam um número insuficiente para respeitar a proporção médicos/habitantes tida como satisfatória. A solução da emigração de profissionais de saúde não reside, portanto em limitar a mobilidade individual.

Uma terceira solução parece abrir perspectivas mais apropriadas: buscar meios para incitar os profissionais qualificados a permanecerem no país, ou a se reinserirem nele, para corrigir a falta de eqüidade no acesso aos tratamentos, bem como valorizar os investimentos efetuados na educação e na saúde. O surgimento de novas tecnologias da informação e, especialmente, da comunicação oferece múltiplas possibilidades – tais como a criação de oficinas de formação à distância e a constituição de redes interativas. Os primeiros são campi virtuais que associam uma universidade do Sul a um centro europeu ou norte-americano encarregado da atualização dos programas, que franqueariam aos usuários o acesso a bibliotecas especializadas, antes inacessíveis. Esses centros europeus ou americanos reagrupam os que estão fora e os conectam com seus colegas do país. Essas redes constituem uma nova forma de diáspora intelectual e científica cujos objetivos são: suscitar as colaborações Norte-Sul, valorizar na cena internacional as atividades de solidariedade e a pesquisa através de um retorno temporário, ou melhor, permanente.

Estão recenseadas, já, mais de quarenta redes-diáspora, implantadas em trinta países, algumas com dezenas e até centenas de membros ^xvi. Ao restabelecer os laços com sua comunidade nacional, os que estão fora de seus países de origem, mesmo permanecendo no exterior, estão contribuído da mesma forma para o seu desenvolvimento. Esta política de motivação para o retorno é o objetivo do programa Tokten (Transfer of knowledge through expatriate nationals) financiado pelo PNUD e a Organização Internacional para as Migrações. Contudo, no campo das ciências da saúde sua eficácia permanece limitada.

Por uma ordem sanitária global

O destino do capital humano da área de saúde não pode ser desregulamentado por diretivas do comércio mundial editadas pelos países ricos e pela OMC

Na realidade, efetuar projeções sobre as necessidades de recursos humanos em função de um crescimento demográfico e econômico difícil de ser determinado constitui uma tarefa espinhosa. Além de o êxodo de competências não ser um fenômeno uniforme que dependa de uma política única para todo o globo, são necessárias propostas que levem em conta os particularismos humanos, culturais e sociais dos países de emigração como os países de acolhimento. O destino do capital humano da área de saúde não pode ser desregulamentado, nem por diretivas do comércio mundial editadas pelos países ricos e pela OMC, nem por leis promulgadas separadamente nos países pobres.

Urge que a OMS cumpra seu mandato de definir uma ordem sanitária global fundada em valores de solidariedade e ética. A Organização poderia, especialmente, tomar a iniciativa de um debate sobre o futuro do “comércio de serviços públicos” incluindo o exemplo das agências da ONU, os grandes organismos econômicos e financeiros internacionais, bem como especialistas em direito internacional. O objetivo final seria a elaboração de uma convenção sobre o recrutamento internacional. Esse tratado definiria as condições nas quais os países industrializados estariam autorizados a empregar profissionais da saúde provenientes dos países com carência nessa área. ^xvi. Desta forma completaria os acordos internacionais sobre qualificações profissionais e concretizaria o direito à saúde reconhecido pela Carta dos Direitos do Homem. (Trad.: Teresa Van Acker)

ⁱCuba forma um número de médicos superior a suas necessidades e faz acordos, incluindo muitas vezes compensações financeiras com muitos países africanos. ⁱⁱSobre a evolução das políticas migratórias, ver os artigos de Joaquín Arango, “Expliquer les migrations: un regard critique ”, na Revue Internationale des Sciences Sociales, Unesco, Paris, setembro de 2000; e de Saskia Sassen, “Le travail mondialisé: mais pourquoi émigrent-ils?”, Le Monde diplomatique, novembro de 2000. ⁱⁱⁱLer Sabine Cessou, “Fuite des cerveaux: L’Afrique part en croisade”, Marchés Tropicaux, Paris, 23 fevereiro de 2001, no 2889. Stephen S Mick, Shoou-Yih D Lee, Walter P Wodchis, “Variations in geographical distribution of foreign and domestically trained physicians in the United States: ‘safety net’ or ‘surplus exacerbation’ ”, Social Science and Medicine, Oxford, volume 50, janeiro de 2000. ^ivLer Marc-Eric Gruénais e Roland Pourtier (organizadores), “La Santé en Afrique”, Afrique Contemporaine, Paris, n° 195, julho/setembro de 2000, em particular o texto de Marie Badaka, “Profession: médecin”. ^vAlfonso Mejìa, Helena Pizurki, Erica Royston, “Physician and Nurse Migration: Analysis and Policy Implications”, Organização Mundial de Saúde, Genève, 1979. ^viAssembléia Geral – Sessão 23ª, resolução 2417 (XXIII), “Êxodo de quadros e de profissionais técnicos qualificados de todos os níveis que deixam países em via de desenvolvimento para estabelecerem-se em países desenvolvidos, suas causas, conseqüências e medidas práticas para remediar os problemas decorrentes ”, 1745ª sessão plenária, de 17 de setembro de 1968. ^viiOMS, Escritório regional para a Europa - Saúde 21 –“ Health for all in the 21st Century”, OMS, Copenhague, 1999. ^viiiRelatório da comissão “Macroeconomia e saúde” (dirigida por Jeffrey S. Sachs), Investir dans la santé pour le développement économique, OMS, Genève, 20 de dezembro de 2001. www3.who.int/whosis/cmh/cmh_report/e/pdf/001-004.pdf. Ler também Amartya Sen, “ Health in Development ”, Bulletin de l’OMS, volume 77, setembro de 1999. ^ixSophie Boukhari no artigo “ Diplômés aux enchères ”, Courrier de l’Unesco, Paris, setembro de 1998, registra para o êxodo do conjunto dos universitários diplomados um montante de dez bilhões de dólares; e Marie-Claude Céleste em “Les paradoxes du sous-développement”, Le Monde diplomatique, março de 1981, mais de 20 bilhões de dólares por ano. ^xLer Jeanne Maritoux, Carinne Bruneton, Philippe Bouscharin, “Le secteur pharmaceutique dans les États africains francophones”, Afrique Contemporaine, julho/setembro de 2000, n° 195. Na África ocidental, 25% a 40 % dos remédios seriam vendidos no mercado negro. ^xiO escritório americano do trabalho indica que o crescimento dos serviços de saúde e os tratamentos, entre 1996 e 2006, sofrerá um aumento de 30% e contará com 3,1 milhões de empregos, o crescimento numérico mais elevado de todas as indústrias americanas. In “Occupational statistics outlook”, Statistics Handbook 1998-1999. Na França, de 35 mil a 80 mil novos empregos hospitalares devem ser criados até 2004. ^xiiPeter E Bundred, Cheryl Levitt, “Medical Migration: Who are the real losers?”, The Lancet, Londres, volume 356, 15 de julho de 2000. ^xiiiNos países industrializados, o curso e o modo de financiamento da formação médica são, também, colocados em questão. Ler sobre isso, especialmente, Arnold S Relman, “The crisis of medical training in America. Why Johnny can’t operate ”, The New Republic, Washington DC, 10 de fevereiro de 2000. ^xviSanjoy Kumar Nayak, “International migration of physicians: Need for new policy directions. (Interpreting new evidence with reference to India)” European Association of Development, Research and Training Institutes (EADI), 8ª Conferência Geral, Viena, 11-14 de setembro de 1996. ^xvJacques Gaillard, Anne Marie Gaillard, “Fuite des cerveaux, retours et diasporas”, Futuribles, Paris, n° 228, fevereiro de 1998. Jean-Baptiste Meyer, “Expatriation des compétences africaines: l’option diaspora de l’Afrique du Sud”, Afrique contemporaine, n° 190, 2e trimester de 1999. ^xviTikki Pang, Mary Ann Lansang et Andy Haines apresentam uma proposta análoga em “Brain drain and health professionals”. British Medical Journal, Londres, volume 324, 2 de março de 2002.

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